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Formulario FINAL de la Ficha de Salud

Paso 1 de 10

10%

Formulario de la FICHA DE SALUD

Formulario Ficha Personal de Salud, Historial de Datos Clínicos y Autoevaluación del paciente con New-Tech ADN-Plus© + Inteligencia Artificial para la Medicina Natural Incluye datos para Dietas-Menús Personalizados según su IMC + PGC & ADN Nutricional

*Alta CONFIDENCIALIDAD

*Datos personales
1) Código de Paciente*
(su Nº de DNI o de pasaporte)
2) Nombre*
3) Apellidos*
4) Correo electrónico de contacto*
5) Teléfono móvil de contacto*
6) Ciudad y País de residencia:*
7) Edad*
8) Peso (en Kg)*
9) Altura (en Cm)*
10) Sexo*
11) Cual es su tipo de complexión:*
12) Razones y Tipos de Estudios Solicitados*
- Para Conocer mis verdaderas intolerancias alimenticias
- Para Adelgazar y/o no coger peso
- Para Prevenir Trastornos Estomacales Estreñimiento, Retención, Hinchazón, Gases, Acidez, Digestiones lentas
- Para Controlar el Colesterol
- Para Erradicar Celulitis
- Para Conocer a ciencia cierta si soy Sensible y/o intolerante a la Lactosa
- Para Conocer a ciencia cierta si soy Sensible y/o intolerante al Gluten
(marcar el o los que correspondan)

*Datos Clínicos Poli-Génicos o de posible influencia de Familiares directos

Enfermedades Multifactoriales o Poli-Génicas: Estos Datos son para establecer-conocer los antecedentes de cultura alimenticia y/o de características genéticas ancestrales….
13) Alguno de sus progenitores (padres y/o abuelos biológicos) sufre o sufría alguna de estas enfermedades*
- a) Hipertensión arterial
- b) Enfermedad de Alzheimer
- c) Mal de Parkinson
- d) Asma
- e) Diabetes
- f) Arterioesclerosis
- g) Algún tipo de cáncer
- h) Obesidad o Sobrepeso
- i) No lo se
(marcar el o las que correspondan)
14) Tiene algún familiar Celíaco (Padres, Hijos, Hermanos, Primos)*
- SI
- NO
- No Sé
en caso de Sí, indíquenos su relación.

*Datos Historial Clínicos Unipersonal y de Autoevaluación General
15) Sufre de Diabetes o de Azúcar/Glucosa alta?*
- SI
- NO
- No lo sé
En caso de si, indíquenos de que tipo
16) Su Nivel de Colesterol*
- Alto
- Bajo
- Medio
- Normal
17) Sufre de Alergias diagnosticadas médica-científicamente
- SI
- NO
- No lo sé
en caso de Sí, indíquenos cuales…
18) Cree o Siente que algún alimento no le sienta bien*
- SI
- NO
en caso de Sí, indíquenos cual o cuales
19) Sufre de alguna Intolerancia alimenticia diagnosticada médica-científicamente*
- SI
- NO
en caso de Sí, indíquenos cuales…
20) Sufre de Digestiones Lentas, Hinchazón y/o Gases*
- Regularmente
- A veces
- Muy Ocasionalmente
- Nunca
21) Sufre de Estreñimiento*
- Regularmente
- A veces
- Muy Ocasionalmente
- Nunca
22) Sufre de Retención de Líquidos*
- Regularmente
- A veces
- Muy Ocasionalmente
- Nunca
23) Sufre de Reflujo o Acidez Estomacal*
- Regularmente
- A veces
- Muy Ocasionalmente
- Nunca
24) Toma algún Protector Estomacal (Almax, Omeprazol u otro)*
- Regularmente
- A veces
- Muy Ocasionalmente
- Nunca
25) Sufre de Vómitos*
- Regularmente
- A veces
- Muy Ocasionalmente
- Nunca
26) Sufre de Diarrea*
- Regularmente
- A veces
- Muy Ocasionalmente
- Nunca
27) Sufre de Celulitis*
- Mucho
- Poco
- Nada
28) En caso de tener algún nivel de Celulitis, nos puede indicar donde esta mayormente localizada . áreas de localización
29) Varices y su relación con el sobrepeso. Sufre de Varices…*
- SI
- NO
en caso de Si, indíquenos tipo…
30) Sufre de problemas de Tensión*
- Alta
- Baja
- Regular
- Ocasional
- No tengo problemas
31) Sufre de problemas de Tiroides*
- SI
- NO
en caso de Si, indíquenos que tipo
32) Sufre de problemas de gota, Acido Úrico (Hiperuricemia)*
- SI
- NO
en caso de Si, indíquenos que tipo
33) Sufre de alguna de estas enfermedades Artritis, Artrosis, Osteoporosis*
- SI
- NO
en caso de Si, indíquenos cual
34) Sufre de alguna enfermedad cardiovascular (Corazón)*
- SI
- NO
en caso de Si, indíquenos tipo
35) Sufre de algún tipo de Cáncer o enfermedad degenerativa*
- SI
- NO
en caso de Si, indíquenos tipo
36) Tiene algún otro problema de Salud que entiende debe de informarnos*
- SI
- NO
Si lo tiene, solo denos el nombre de la misma

Datos de Autoevaluación para determinar Índices, Valores y Niveles actualizados de Complexión
37) Considera usted que sufre de algún tipo de sobrepeso?*
- SI
- NO
en caso de Si, cuantos kilos cree que tiene de mas
y donde estarían localizados
38) A realizado últimamente Dietas o Tratamientos para Adelgazar*
- SI
- NO
en caso de Si, indíquenos cual, por su nombre (Dukan, Disociada, de los Puntos, etc)
y durante cuanto tiempo la realizó?

Datos para Calcular su IMC (Índice de Masa Corporal)
39) Sexo*
40) Edad*
41) Peso (en Kg)*
42) Altura (en cm)*
Resultado de su IMC*
(Este formulario lo calculará automáticamente)

Datos para Calcular su PGC (Porcentaje de Grasa Corporal)
43) Medida en cm del contorno de la cintura
44) Medida en cm del contorno de las caderas
45) Medida en cm del contorno del cuello
Resultado de su PGC
Calcularlo en: http://www.i-natacion.com/articulos/fisiologia/pgc.html
46) Medida en cm del contorno de la cintura
47) Medida en cm del contorno del cuello
Resultado de su PGC

Datos de Autoevaluacion para analizar-determinar Grados o Niveles de Sensibilidades y/o posibles Intolerancias a la Lactosa y/o Productos Lácteos
48) Tiene Digestión pesada tras tomar leche*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
49) Tiene Náuseas*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
50) Tiene Cólicos intestinales, es decir retortijones.*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
51) Tiene Dolor abdominal*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
52) Tiene Hinchazón abdominal*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
53) Tiene Sonidos abdominales*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
54) Tiene Distensión abdominal*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
55) Tiene Diarrea*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
56) Tiene Gases*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
57) Tiene Heces con olor fétido*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
58) Tiene Pérdida de peso*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
59) Tiene Estreñimiento*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca

Datos de Autoevaluacion para analizar - determinar Grados o Niveles de Sensibilidades y/o posibles Intolerancias al Gluten y/o Cereales
60) Ha sido médica y científicamente, diagnosticado Celíaco*
- SI
- NO
- No lo sé
en caso de Si, indíquenos como le diagnosticaron
61) Ha sido diagnosticado Sensible al Gluten*
- SI
- NO
- No lo sé
en caso de Si, indíquenos como le diagnosticaron
62) Tiene algún familiar Celíaco*
- SI
- NO
- No lo sé
en caso de Si, indíquenos el parentesco (padre-madre-hermanos-primos)
63) Sufre de molestias-dolores cuando toma cerveza*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
64) Sufre de molestias-dolores cuando come embutidos*
(chorizos- fuet-hamburguesas-carnes pre elaboradas-salchichas)
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
65) Sufre de molestias-dolores cuando toma moderadamente alcohol de alta o baja graduación*
Vinos, Whisky, Ron, Tequila, Cocteles etc
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
66) sufre de molestias-dolores cuando toma leche de Vaca*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
67) sufre de molestias-dolores cuando toma leche de cualquier otro tipo*
Soja, arroz, Almendras, desnatada, semi etc
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
68) sufre de molestias-dolor cuando come productos de Avena*
pan-copos-muesli-galletas-leche
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
69) sufre de molestias-dolor cuando como productos de Trigo*
panes-pastas-pizzas-tartas-bollería-galletas
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
70) sufre de molestias-dolor cuando come productos elaborados con huevos*
Huevos solos o en bollería, tartas, tortillas, cremas, salsas mayonesas
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
71) sufre de molestias-dolor cuando come helados de crema o leche (no de agua)*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
72) sufre de molestias o dolores de cabeza*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
73) Sufre de aumentos de peso sin justificativo alguno*
- SI
- NO
74) Sufre de digestiones lentas no relacionadas cuando tome leche o lácteos*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
75) Tiene mucha Fatiga o nerviosismo no justificados*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca
76) Sufre de delgadez pronunciada sin justificativo (come bien o normal)*
- SI
- NO
77) Sufre de depresión o tristeza no justificada*
- Regularmente
- A veces
- Muy ocasionalmente
- Nunca

Datos para conocer sus hábitos alimenticios
78) ¿Cuántas raciones de fruta y verdura consumes diariamente?*
- 2-3 piezas de fruta y 1-2 de verduras
- No como todos los días frutas y verduras
- 1 pieza de fruta y 1 de verdura
79) ¿Cuántas comidas realizas al día?*
- 5 comidas al dia : 3 principales , media mañana y media tarde
- 2-3 comidas abundantes
- Depende de los días
80) ¿Cuánto tiempo dedicas a la comida o a la cena?*
- Al menos 1 hora
- Menos de 1/2 hora
- Entre 1/2 hora - 1 hora
81) ¿Qué cantidad de pan consumes?*
- 1-2 veces al día
- No como nada o casi nada
- 2-3 veces a la semana
82) ¿Cómo son tus raciones en raciones de comida en relación a otras personas de tu misma edad, sexo y peso saludable?*
- Son similares
- Mucho más abundantes
- Ligeramente más abundantes
83) ¿Cuántos litros de agua bebes al dia?*
- 2 litros
- Bebo poco agua diariamente
- Al menos 1 litro
84) ¿Qué tomas en el desayuno?*
- Tomo además de café/leche/infusiones, alguna fruta, cereal o pan
- No suelo desayunar
- Sólo un café o café con bollo
85) ¿Con qué frecuencia come legumbres (lentejas, garbanzos, alubias...)?*
- 1 vez a la semana
- De vez en cuando
- 2 o más veces a la semana
86) ¿Qué tomas habitualmente de postre?*
- Fruta fresca
- No tomo fruta fresca ni yogur
- Yogur u otro lácteo (cuajada o queso fresco) de vez en cuando
87) ¿Cuántas veces a la semana comes pescado?*
- Como mucho 1-2 veces a la semana
- De vez en cuando
- 3 o más veces a la semana
88) ¿Con que frecuencia comes carnes grasas o embutidos?*
- 1-2 veces a la semana
- Todos los días
- 3-4 veces a la semana
- No como carne
89) ¿Con qué frecuencia comes en los restaurantes?*
- Una vez por semana o menos
- Suelo ir con mucha frecuencia
- Suelo ir al menos 2 veces a la semana
90) ¿Consumes refrescos azucarados, bollería industrial, aperitivos como patatas fritas etc?*
- Sólo de manera ocasional
- Todos los días
- Varias veces a la semana
91) ¿Cuál de las siguientes respuestas refleja tu consumo del Alcohol?*
- No bebo, pero ocasionalmente tomo un vaso de vino
- Bebo todos los días
- Solo los fines de semana
92) ¿Cuántas tazas de café tomas diarias?*
- No más de 2 tazas al día
- Más de 4 tazas al día
- Entre 2-4 tazas al día
- No tomo café
93) ¿Controlas la sal que añades a los platos?*
- Si, no suelo utilizar la sal
- No, siempre añado sal a las comidas
- Intento usar la sal con moderación
94) ¿Comes por impulsos debido a gula, ansiedad o estrés?*
- No, suelo comer despacio intentando masticar adecuadamente
- Si, no puedo controlar esas situaciones
- De vez en cuando
95) ¿Tienes en cuenta que tipo de aceite y grasas utilizas habitualmente para cocinar o aliñar las ensaladas?*
- Utilizo aceite de oliva, girasol, maíz o soja
- Utilizo aceites diferentes, mantequilla , margarina o manteca
- A veces

Datos Genéticos para determinar características y niveles de Antígenos-Glóbulos Rojos-Anticuerpos en su Sangre (Nutricional Blood Genetics) y compararlos-combinarlos con resultados de Pruebas médico-científicas de BioResonancia ElectroMagnética con NewTech Alemana Prognos
96) Indíquenos cuál es su grupo sanguíneo? marque el que corresponda*
No se preocupe por el Factor RH (+/-), ya que no modifican los parámetros y/o resultados de los Estudios
- Grupo A
- Grupo AB
- Grupo B
- Grupo O
- No lo sé
97) En caso de desconocer su Grupo sanguíneo*
Sabe si usted puede Donar o Recibir transfusiones de sangre de cualquier tipo?
- Si, puedo donar o recibir sangre de cualquier grupo
- No lo sé
98) En caso de desconocer su Grupo sanguíneo*
Sabe o le dijeron que usted tiene un Grupo de sangre muy poco común?
- SI
- No lo sé
99) En caso de desconocer su Grupo sanguíneo*
Sabe o le dijeron que usted tiene un Grupo de sangre Universal?
- SI
- No lo sé

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Lunes a Viernes: 10:30 - 19:30
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